新聞動(dòng)態(tài)
邢英琦教授 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科副主任 神經(jīng)超聲主任
國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)血管超聲專委會(huì)副主任委員
中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)顱腦與頸部超聲專業(yè)委員會(huì)副主任委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)超聲專業(yè)委員會(huì)副主任委員
先天性卵圓孔未閉與缺血性卒中的最新研究進(jìn)展
（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志 2012 年7 月 第29 卷 第7 期）
PFO 的檢查方法
檢測(cè)PFO 的方法主要包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖( TTE) 、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖( TEE) 、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)，心腔內(nèi)超聲( ICE) 及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像等。
PFO 與缺血性卒中的關(guān)系
最新的Meta 分析表明缺血性卒中患者比無(wú)卒中的人群PFO 的發(fā)病率高，并且在所有年齡組，隱源性卒中患者比原因明確的卒中患者PFO 的發(fā)病率高。
PFO 引起卒中可能機(jī)制主要有3 種: ( 1) 反常栓塞; ( 2)PFO 相關(guān)性房性心律失常導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血栓形成; ( 3) PFO 相關(guān)的高凝狀態(tài)。
PFO 的治療
內(nèi)科治療：主要參照缺血性腦血管病的防治指南，包括抗凝和抗血小板制劑的應(yīng)用，主要是華法林和阿司匹林。
有PFO 的卒中患者經(jīng)導(dǎo)管的PFO 封堵術(shù)越來(lái)越廣泛地用于卒中再發(fā)事件的預(yù)防，顯示其極高的效率和相對(duì)低的并發(fā)癥。然而目前仍然缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，依然沒(méi)有與抗凝治療的隨機(jī)雙盲前瞻性對(duì)照研究。PFO 封堵術(shù)被認(rèn)為是接受內(nèi)科治療后卒中再發(fā)患者的合理選擇。自從開(kāi)展經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)后，由于經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，因而已經(jīng)基本取代外科手術(shù)。
195例正常人右向左分流發(fā)生率及特點(diǎn)的研究
（中國(guó)卒中雜志 2014年3月 第9卷 第3期）
摘要：
目的：觀察正常人不同年齡組右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的發(fā)生率、分流量、分流類型，以及比較兩個(gè)年齡組RLS的特點(diǎn)。
方法：收集接受對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）的正常人群的臨床資料。根據(jù)年齡將18～45歲納入青年組，大于45歲納入中年組。以肘前靜脈注射激活的生理鹽水作為造影劑，結(jié)合Valsalva動(dòng)作，行M模經(jīng)顱多譜勒超聲（power M-mode transcranial Doppler，mpTCD）監(jiān)測(cè)，診斷RLS并對(duì)分流量進(jìn)行分級(jí)，分析不同分流量和分流類型（固有型和潛在型）在研究人群中的分布特點(diǎn)。
結(jié)果：共195例正常人入組，RLS發(fā)生率為28.7%，其中小量分流39例（20%）。青年組RLS發(fā)生率為28.9%（39/135），中年組RLS發(fā)生率為28.3%（17/60），兩組RLS發(fā)生率及分流量分布差異無(wú)顯著性，且均以小量分流為主。固有型34例（60.7%），潛在型22例（39.3%）。青年組固有型25例（64.0%），潛在型14例（35.9%）；中年組固有型9例（52.9%），潛在型8例（47.1%）。組間分流類型差異無(wú)顯著性。結(jié)論 本研究所選人群中RLS發(fā)生率約為28.7%，且以小量分流者居多，青年人與中年人RLS發(fā)生率、分流量、分流類型無(wú)差異。
偏頭痛患者右向左分流發(fā)生率及分流量的研究——一項(xiàng)基于217例中國(guó)偏頭痛患者的研究
（中國(guó)卒中雜志 2014年3月 第9卷 第3期）
摘要：
背景：近年來(lái)，對(duì)比增強(qiáng)多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）的研究發(fā)現(xiàn)，右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可能是偏頭痛的危險(xiǎn)因素，但是這些數(shù)據(jù)均來(lái)自西方國(guó)家，尚無(wú)中國(guó)人群的數(shù)據(jù)可用。
目的：評(píng)估中國(guó)偏頭痛人群中RLS的發(fā)生率，并分析RLS分流量與偏頭痛的關(guān)系。
方法：本研究共納入217例確診為偏頭痛的患者及100例健康志愿者，均給予cTCD評(píng)估RLS發(fā)生情況及分流量大小。
結(jié)果：在偏頭痛組，RLS發(fā)生率為44.2%（96/217），其中大量分流率為23.5%（51/217）；在健康組，RLS發(fā)生率28.0%（28/100）其中5.0%（5/100）為大量分流。在先兆偏頭痛組，RLS發(fā)生率為66.1%（39/59），大量分流占37.3%（22/59）；在無(wú)先兆偏頭痛組，RLS發(fā)生率為36.1%（57/158），大量分流率為18.4%（29/158）。偏頭痛組RLS陽(yáng)性率和大量分流率高于健康組（P <0.05）。先兆偏頭痛組RLS陽(yáng)性率和大量分流率高于無(wú)先兆偏頭痛組（P <0.05）和健康組（P <0.05）。盡管無(wú)先兆偏頭痛組與健康組RLS陽(yáng)性率相似，但是大量分流率在無(wú)先兆偏頭痛組高于健康組（P <0.05）。
Right-to-left shunt detection using contrastenhanced
transcranial Doppler: A comparison of provocation maneuvers between coughing and a modified Valsalva maneuver
（PLOS ONE April 6, 2017）
Abstract
Contrast-enhanced transcranial Doppler (EMS-9A, Delica, China) has been used to detect right-to-left shunts (RLS) because it is highly sensitive and cost-effective. The use of provocation maneuvers, such as physiologic maneuvers (e.g., coughing) and the Valsalva maneuver (VM) to transiently increase right atrial pressure and induce RLS increases the sensitivity of RLS detection. In this study, we sought to determine whether coughing is as effective as the VM in aiding the detection of RLS. We evaluated 162 subjects for RLS, using c-TCD under three different conditions: (i) resting state, (ii) coughing, and (iii) modified VM (m-VM),which involved blowing into a tube connected to a sphygmomanometer at 40 mmHg for 10 s. The positive rate of RLS detection with the m-VM was significantly higher than that with coughing. In addition, a difference between the two maneuvers was observed in terms of the degree of RLS seen. The m-VM should be widely used to detect RLS, because it is reliable,standardized, and cost-effective.
中國(guó)偏頭痛患者右向左分流陽(yáng)性率及分流類型——一項(xiàng)全國(guó)多中心研究
（中國(guó)卒中雜志 2018年3月 第13卷 第3期）
摘要：
背景：偏頭痛與右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。本研究旨在明確中國(guó)偏頭痛患者右向左分流的陽(yáng)性率、分流類型以及分流量大小，分析偏頭痛與右向左分流的關(guān)系。
方法：該研究為多中心-病例對(duì)照研究（北美臨床研究注冊(cè)號(hào)NCT0242569)。由中國(guó)9家分中心（均為EMS-9A，德力凱，中國(guó)）共同完成，連續(xù)納入2015年6月-2016年8月就診于分中心且符合據(jù)第三版國(guó)際頭痛疾病分類-β測(cè)試版（TheInternational Classification of Headache Disorders 3rd Edition Beta Version，ICHD-3β）診斷偏頭痛的患者（18～65周歲），為偏頭痛組。偏頭痛組共納入931例（女性695例），其中先兆偏頭痛240例（女性174例），無(wú)先兆偏頭痛691例（女性521例）。健康對(duì)照組共282例。
結(jié)果：先兆偏頭痛組RLS陽(yáng)性率和大量分流比例高于無(wú)先兆偏頭痛組（63.7% vs 39.9%，P ＜0.001；32.1% vs 16.5%，P ＜0.001），兩組中量和小量分流比例無(wú)差異（P =0.141；P =0.061）。無(wú)先兆偏頭痛組RLS陽(yáng)性率和大量分流比例高于對(duì)照組（39.9% vs 29.4%，P＜0.001；16.5% vs 6.4%，P ＜0.001），兩組間中量和小量分流的比例無(wú)差異。
結(jié)論：偏頭痛患者（包括有先兆和無(wú)先兆偏頭痛患者），右向左分流陽(yáng)性率高于正常對(duì)照組，且以大量右向左分流為主，中至小量右向左分流及分流的類型與對(duì)照組相比無(wú)差異。右向左分流，特別是大量的右向左分流，可能與偏頭痛有關(guān)。
Right-to-left shunt and subclinical ischemic brain lesions in Chinese migraineurs: a multicentre MRI study
（BMC Neurology , 18:18）
Backgroud
Methods
Results
Transcranial Doppler combined with quantitative EEG brain function monitoring and outcome prediction in patients with severe acute intracerebral hemorrhage
（Chen et al. Critical Care (2018) 22:36）
Abstract
Background: Neurological deterioration after intracerebral hemorrhage (ICH) is thought to be closely related to increased intracranial pressure (ICP), decreased cerebral blood flow (CBF), and brain metabolism. Transcranial Doppler(TCD) is increasingly used as an indirect measure of ICP, and quantitative EEG (QEEG) can reflect the coupling of CBF and metabolism. We aimed to combine TCD and QEEG to comprehensively assess brain function after ICH and provide prognostic diagnosis.
Methods: We prospectively enrolled patients with severe acute supratentorial (SAS)-ICH from June 2015 to December 2016. Mortality was assessed at 90-day follow-up. We collected demographic data, serological data, and clinical factors, and performed neurophysiological tests at study entry. Quantitative brain function monitoring was performed using a TCD-QEEG recording system at the patient’s bedside (NSD-8100; Delica, China). Univariate and multivariable analyses and receiver operating characteristic (ROC) curves were employed to assess the relationships between variables and outcome.
Results: Forty-seven patients (67.3 ± 12.6 years; 23 men) were studied. Mortality at 90 days was 55.3%. Statistical results showed there were no significant differences in brain symmetry index between survivors and nonsurvivors, nor between patients and controls (all p > 0.05). Only TCD indicators of the pulsatility index from unaffected hemispheres (UPI) (OR 2.373, CI 1.299–4.335, p = 0.005) and QEEG indicators of the delta/alpha ratio (DAR) (OR 5.306, CI 1.533–18.360, p = 0.008) were independent predictors for clinical outcome. The area under the ROC curve after the combination of UPI and DAR was 0.949, which showed better predictive accuracy compared to individual variables.
Conclusions: In patients with SAS-ICH, multimodal neuromonitoring with TCD combined with QEEG indicated that brain damage caused diffuse changes, and the predictive accuracy after combined use of TCD-QEEG was statistically superior in performance to any single variable, whether clinical or neurophysiological.
對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相關(guān)問(wèn)題探討
之
c-TCD診斷右向左分流推薦操作流程（EMS-9PB，德力凱，中國(guó)）
（中國(guó)卒中雜志 2016年7月 第11卷 第7期）
TCD設(shè)備需要帶有栓子監(jiān)測(cè)軟件、實(shí)時(shí)的秒表、血流監(jiān)護(hù)曲線，最好還有M模。配備常規(guī)的2 MHz探頭、1.6 MHz探頭或者監(jiān)測(cè)所用的2 MHz探頭均可。頭架用或不用均可。使用頭架，防止患者Valsalva動(dòng)作幅度過(guò)大，血流信號(hào)丟失。如果不用頭架，醫(yī)生的手一定要扶穩(wěn)探頭，防止監(jiān)測(cè)信號(hào)丟失。其他所需工具包括2支10 ml注射器、1個(gè)三通、1個(gè)18G套管針、1瓶0.9%生理鹽水（圖9）。
A
（1）戴監(jiān)護(hù)頭架（也可以不佩戴），固定好探頭，采用單通道雙深度模式，監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA，兩個(gè)深度分別為60～64 mm/48～52 mm，取樣容積10 mm，雙深度差12 mm。雙側(cè)顳窗穿透不良或頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄影響MCA監(jiān)測(cè)的患者，可監(jiān)測(cè)左側(cè)VA，深度50～75 mm。
B
（2）選擇血流監(jiān)護(hù)趨勢(shì)曲線，可以幫助在操作過(guò)程中快速判斷Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的效力，有效的Valsalva動(dòng)作會(huì)引起血流先下降（MCA收縮期流速下降約30cm/s、平均流速下降約25 cm/s），然后升高。調(diào)整增益，如果背景信號(hào)較強(qiáng)，就減小增益，到背景信號(hào)變淡。
C
（3）在患者的肘靜脈用18G針頭留置通路，然后接三通，三通分別接兩支注射器。兩支10 ml注射器，第一支裝有9 ml生理鹽水，吸1 ml空氣（從生理鹽水瓶?jī)?nèi)直接抽取潔凈的空氣），并回吸一滴患者的血液，在兩個(gè)注射器間來(lái)回推注20次，使鹽水、空氣、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水（圖12）。
D
（4）打開(kāi)栓子監(jiān)測(cè)軟件，護(hù)士快速注射10 ml混血激活鹽水（“彈丸式”團(tuán)注），從開(kāi)始推注，醫(yī)生就啟動(dòng)TCD設(shè)備上的秒表計(jì)時(shí)，監(jiān)測(cè)并記錄TCD之后20 s內(nèi)的栓子檢出情況。此時(shí)需注意，如果患者靜息狀態(tài)下就出現(xiàn)大量分流，則不需要再加做Valsalva動(dòng)作下的c-TCD。
E
（5）間隔2 min。此時(shí)可讓患者多次練習(xí)Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，并做呼氣動(dòng)作，以增加胸腔壓力，有條件可使用壓力計(jì)控制40 mmHg）。
F
（6）再次打開(kāi)栓子監(jiān)測(cè)軟件，開(kāi)始注射對(duì)比劑，就啟動(dòng)秒表，在注射后5 s患者做充分的Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)并記錄20 s內(nèi)的栓子檢出情況。
G
（7）間隔2 min，重復(fù)步驟6一次。
H
（8）如果結(jié)果為陰性，則拆卸通路和注射器，完成檢查；如果結(jié)果為陽(yáng)性，則保留通路，進(jìn)一步行結(jié)合聲學(xué)造影的TTE或者TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。
c-TCD診斷應(yīng)明確RLS分類：固有型為靜息狀態(tài)下就存在的RLS；潛在型為Valsalva動(dòng)作下激發(fā)出的RLS。推薦在我國(guó)臨床實(shí)踐操作中采用本團(tuán)隊(duì)提出的新分級(jí)診斷4分法（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA）：
無(wú)分流：0 MB；
小量分流：1～10個(gè)MB；
中量分流：11～25個(gè)MB；
大量分流：>25個(gè)MB。
報(bào)告應(yīng)包括超聲所見(jiàn)和超聲提示兩部分，在超聲所見(jiàn)中需要寫明監(jiān)測(cè)的TCD儀器型號(hào)、監(jiān)測(cè)的血管、靜息狀態(tài)下是否見(jiàn)到栓子信號(hào)、Valsalva動(dòng)作后是否見(jiàn)到栓子信號(hào)，如果有栓子信號(hào)，還需要描述多少秒鐘出現(xiàn)第一個(gè)栓子信號(hào)，20 s內(nèi)共計(jì)多少個(gè)微栓子信號(hào)。在超聲提示中需要寫明是否存在有右向左分流（類型、分流量）、建議避免哪些動(dòng)作、是否進(jìn)一步檢查經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲。各種類型模板如下（注：[ ]內(nèi)用“；”表示前后的項(xiàng)目是可任選其一?！皗 }”表示其內(nèi)需要填入數(shù)字或文字）：
未見(jiàn)到分流的模板
【超聲所見(jiàn)】監(jiān)測(cè)機(jī)器型號(hào){ }
監(jiān)測(cè)[單；雙]通道[雙；單]深度監(jiān)測(cè)血管：[雙；左；右]側(cè)大腦中動(dòng)脈靜息狀態(tài)下未見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)Valsalva動(dòng)作后未見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)。
【超聲提示】發(fā)泡試驗(yàn)陰性-不支持右向左分流（圖14）
靜息狀態(tài)下見(jiàn)到栓子的報(bào)告模板
【超聲所見(jiàn)】監(jiān)測(cè)所用設(shè)備、血管、深度（略）
靜息狀態(tài)下，{ }秒后可見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)：
[<10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；＞25個(gè)且呈雨簾狀]
Valsalva動(dòng)作后，{ }秒可見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)：
[<10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；＞25個(gè)且呈雨簾狀]
【超聲提示】
發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性-支持右向左分流（固有型）
[小量分流；中量分流；大量分流]
建議避免增加胸腔壓力的動(dòng)作（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)）
建議進(jìn)一步行心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲檢查（圖15）
Valsalva動(dòng)作后見(jiàn)到栓子的報(bào)告模板
【超聲所見(jiàn)】
監(jiān)測(cè)所用設(shè)備、血管、深度（略）
靜息狀態(tài)下發(fā)泡試驗(yàn)未見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)
Valsalva動(dòng)作后{ }秒可見(jiàn)微栓子信號(hào)出現(xiàn)：
[<10個(gè)；10～25個(gè)；＞25個(gè)；＞25個(gè)且呈雨簾狀]
【超聲提示】發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性-支持右向左分流（潛在型）
[小量分流；中量分流；大量分流]
建議避免增加胸腔壓力的動(dòng)作（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)）
建議進(jìn)一步行心臟彩超或經(jīng)食管心臟超聲檢查（圖16）
