【節(jié)選】中國神經外科重癥管理專家共識（2020版）
《中華醫(yī)學雜志》2020年100卷第19期參考《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》（2006）等，NICU作為一個功能單位，應該具備符合條件的醫(yī)護人員、獨立的場所以及必要的設施和設備。根據各級醫(yī)院的具體情況，建議參考如下配置方案：（1）一般配置：帶有心電圖、呼吸頻率、血壓、氧氣飽和度模式的聯(lián)網多功能監(jiān)護儀以及可擴展其他功能的插口，帶有呼氣末二氧化碳濃度（etCO2 ）和有創(chuàng)壓力監(jiān)測模塊，中心氧供及負壓吸引系統(tǒng)，呼吸機，轉運呼吸機，輸液泵，注射泵，除顫儀，心電圖機，排痰儀，胃腸營養(yǎng)泵，間歇充氣加壓泵，低溫設備，血氣分析儀和多功能氣墊床等，相關科室應能夠提供床旁X線拍片及相應微生物學實驗室檢查等。（2）神經?？婆渲茫猴B內壓監(jiān)護儀、經顱多普勒超聲、24h腦電監(jiān)測儀器和量化的腦電雙頻指數(shù)（BIS）儀等。（3）可選配置：纖維支氣管鏡、超聲設備、移動CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀、血液凈化及相關神經康復設備等。四、神經外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估與監(jiān)測（二）神經系統(tǒng)專科查體及神經監(jiān)測技術包括意識狀態(tài)及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、顱神經檢查、肌力、肌張力、生理反射、病理反射以及語言能力（運動性、感覺性）等。顱腦損傷應詳細記錄頭部特征性體征（熊貓眼征、battle征），開放性顱腦損傷應查傷口開放程度、污染情況，評估出血量及腦脊液漏情況，要特別注意多發(fā)傷，尤其是頸椎和胸部，腦血管病還應動態(tài)評估患者的神經功能狀態(tài)。顱內壓（intra cranial pressure，ICP）是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病等均可導致腦組織移位或繼發(fā)缺血、缺氧性改變，進而顱內壓增高。部分病理狀態(tài)下可為顱內壓降低。顱內壓異常與臨床預后息息相關。顱內壓監(jiān)測與管理是神經重癥患者臨床救治的核心內容。有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測是目前的主要方法，研究證據主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究，本共識借鑒相關資料并作相應推薦。（1）正常顱內壓參數(shù)及異常顱內壓分級：成人靜息狀態(tài)下正常顱內壓為5.26~15.00mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平臥位時顱內壓持續(xù)超過15 mmHg定義為顱內壓增高。顱內壓增高的臨床分度為：輕度15~20mmHg；中度21~40mmHg；重度>40mmHg。持續(xù)顱內壓<5.26mmHg被稱為低顱內壓。（2）顱內壓監(jiān)測指征：①創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）：推薦A.可挽救生命的TBI（GCS 3~8分）；顱腦CT影像學異常（顱內血腫、挫傷、腫脹、腦疝、環(huán)池受壓）的患者；B.CT正常的重型TBI患者入院時有2個或2個以上的以下特征，應行顱內壓監(jiān)測：年齡>40歲，收縮期血壓<90mmHg，單側或雙側肢體運動障礙。②腦出血：大量出血（>30ml）的腦出血患者，尤其是幕上腦出血破入腦室的患者，可以進行顱內壓監(jiān)測下的引流。③中樞神經系統(tǒng)特殊感染及細菌感染：尤其是GCS≤8分，病情進行性加重，必要時可以進行顱內壓監(jiān)測。④自發(fā)性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級蛛網膜下腔出血；尤其是合并占位效應的腦內血腫、水腫、腦梗死、急性腦積水時；未行外科治療的動脈瘤患者如進行腦室外引流有誘發(fā)二次出血的風險。⑤其他需要進行持續(xù)顱內壓監(jiān)測的神經重癥患者。（3）顱內壓監(jiān)測的方式：有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測探頭的放置位置有腦室內、腦實質內、蛛網膜下腔、硬膜下和硬膜外。目前，腦室內及腦實質內放置探頭最為常用。腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內壓；腦實質微探頭監(jiān)測應置入皮質下或者骨板下至少2cm。顱內壓監(jiān)測探頭置入后要嚴格管理維護，避免腦脊液漏及感染，留置時間建議7~14d。無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測方法的準確性及可靠性仍有待循證醫(yī)學的研究以及設備和技術改進。（4）顱內壓和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）目標：ICP/CPP目標導向性治療與良好轉歸關系密切，CPP < 50mmHg導致腦缺血的發(fā)生率增加，CPP > 70mmHg急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率增加，建議顱內壓治療目標控制在5.26~22.00mmHg之間，建議CPP的管控目標60~70mmHg，SAH的患者CPP可以適當稍高。3．經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測：TCD用于腦血流及腦血管痙攣的監(jiān)測，評估腦血管反應性和腦自主調節(jié)平均流速（FVm）變化，F(xiàn)Vm隨血管收縮而增加，隨血管擴張而減少，可直接評估血管反應性，TCD因受顳骨窗的限制，10%~15%的患者不能準確監(jiān)測，當然，TCD也有高度操作者依賴性，對去骨瓣的患者多普勒超聲技術則可直視下大致觀察顱內的正常結構及病變結構，同時測量大動脈起始端FVm。4．腦電圖（electroencephalography，EEG）監(jiān)測：腦電圖監(jiān)測是神經疾病患者的常用監(jiān)測技術，可以幫助判斷腦功能和神經損傷程度，早期判斷SAH患者血流灌注情況，盡早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，識別癲癇及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（non convulsive epilepsy，NCSE）；同時監(jiān)測鎮(zhèn)靜，評估昏迷程度。但臨床癥狀與腦電圖未必完全同步。連續(xù)多次監(jiān)測腦電圖可作為預后狀態(tài)判斷的重要指標，腦電圖頻率由慢變快且波幅由低變高，慢活動減少，說明預后良好；否則，波幅降低或變?yōu)殡婌o息者，慢活動持續(xù)不變，預后不良。腦的生理、病理及代謝機制極為復雜，尤其在病理的情況下，除了以上監(jiān)測技術外，尚有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測及微透析技術的應用，床旁移動CT以及超聲等神經影像學監(jiān)測在神經重癥醫(yī)學領域的應用越來越廣泛。這些監(jiān)測手段可以幫我們了解腦內局部或者整體的病理生理變化，但是單技術或者多參數(shù)監(jiān)測技術的意義和價值尚需更多的循證醫(yī)學證據。
【來源】《Neurosurgery》
