對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲儀器及所需工具

TCD設(shè)備需要帶有栓子監(jiān)測(cè)軟件、實(shí)時(shí)的秒表、血流監(jiān)護(hù)曲線(xiàn)，最好還有M模。配備常規(guī)的2 MHz探頭、1.6 MHz探頭或者監(jiān)測(cè)所用的2 MHz探頭均可。頭架用或不用均可。使用頭架，防止患者Valsalva動(dòng)作幅度過(guò)大，血流信號(hào)丟失。如果不用頭架，醫(yī)生的手一定要扶穩(wěn)探頭，防止監(jiān)測(cè)信號(hào)丟失。其他所需工具包括2支10 ml注射器、1個(gè)三通、1個(gè)18G套管針、1瓶0.9%生理鹽水（圖9）。

操作步驟

A

（1）戴監(jiān)護(hù)頭架（也可以不佩戴），固定好探頭，采用單通道雙深度模式，監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA，兩個(gè)深度分別為60～64 mm/48～52 mm，取樣容積10 mm，雙深度差12 mm。雙側(cè)顳窗穿透不良或頸動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄影響MCA監(jiān)測(cè)的患者，可監(jiān)測(cè)左側(cè)VA，深度50～75 mm。

B

（2）選擇血流監(jiān)護(hù)趨勢(shì)曲線(xiàn)，可以幫助在操作過(guò)程中快速判斷Valsalva動(dòng)作執(zhí)行的效力，有效的Valsalva動(dòng)作會(huì)引起血流先下降（MCA收縮期流速下降約30cm/s、平均流速下降約25 cm/s），然后升高。調(diào)整增益，如果背景信號(hào)較強(qiáng)，就減小增益，到背景信號(hào)變淡。

C

（3）在患者的肘靜脈用18G針頭留置通路，然后接三通，三通分別接兩支注射器。兩支10 ml注射器，第一支裝有9 ml生理鹽水，吸1 ml空氣（從生理鹽水瓶?jī)?nèi)直接抽取潔凈的空氣），并回吸一滴患者的血液，在兩個(gè)注射器間來(lái)回推注20次，使鹽水、空氣、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水（圖12）。

D

（4）打開(kāi)栓子監(jiān)測(cè)軟件，護(hù)士快速注射10 ml混血激活鹽水（“彈丸式”團(tuán)注），從開(kāi)始推注，醫(yī)生就啟動(dòng)TCD設(shè)備上的秒表計(jì)時(shí)，監(jiān)測(cè)并記錄TCD之后20 s內(nèi)的栓子檢出情況。此時(shí)需注意，如果患者靜息狀態(tài)下就出現(xiàn)大量分流，則不需要再加做Valsalva動(dòng)作下的c-TCD。

E

（5）間隔2 min。此時(shí)可讓患者多次練習(xí)Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，并做呼氣動(dòng)作，以增加胸腔壓力，有條件可使用壓力計(jì)控制40 mmHg）。

F

（6）再次打開(kāi)栓子監(jiān)測(cè)軟件，開(kāi)始注射對(duì)比劑，就啟動(dòng)秒表，在注射后5 s患者做充分的Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)并記錄20 s內(nèi)的栓子檢出情況（圖13）。

G

（7）間隔2 min，重復(fù)步驟6一次。

H

（8）如果結(jié)果為陰性，則拆卸通路和注射器，完成檢查；如果結(jié)果為陽(yáng)性，則保留通路，進(jìn)一步行結(jié)合聲學(xué)造影的TTE或者TEE檢查明確是否為心內(nèi)型RLS。

對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

c-TCD診斷應(yīng)明確RLS分類(lèi)：固有型為靜息狀態(tài)下就存在的RLS；潛在型為Valsalva動(dòng)作下激發(fā)出的RLS。推薦在我國(guó)臨床實(shí)踐操作中采用本團(tuán)隊(duì)提出的新分級(jí)診斷4分法（監(jiān)測(cè)單側(cè)MCA）：
無(wú)分流：0 MB；
小量分流：1～10個(gè)MB；
中量分流：11～25個(gè)MB；
大量分流： >25個(gè)MB。

對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流報(bào)告模板 

報(bào)告應(yīng)包括超聲所見(jiàn)和超聲提示兩部分，在超聲所見(jiàn)中需要寫(xiě)明監(jiān)測(cè)的TCD儀器型號(hào)、監(jiān)測(cè)的血管、靜息狀態(tài)下是否見(jiàn)到栓子信號(hào)、Valsalva動(dòng)作后是否見(jiàn)到栓子信號(hào)，如果有栓子信號(hào)，還需要描述多少秒鐘出現(xiàn)第一個(gè)栓子信號(hào)，20 s內(nèi)共計(jì)多少個(gè)微栓子信號(hào)。在超聲提示中需要寫(xiě)明是否存在有右向左分流（類(lèi)型、分流量）、建議避免哪些動(dòng)作、是否進(jìn)一步檢查經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲。

【文章節(jié)選自】郭雨竹 邢英琦 《對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲診斷右向左分流相關(guān)問(wèn)題探討》中國(guó)卒中雜志 2016年7月 第11卷 第7期

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